Il varicocele è la dilatazione delle vene del plesso pampiniforme; è presente in circa il 15% dei soggetti di sesso maschile e nel 40% degli uomini infertili. Il varicocele interessa generalmente l’emiscroto sinistro (78-93% dei casi) a causa dello sbocco ad angolo retto della vena spermatica sinistra nella vena renale sinistra piuttosto che nella vena cava inferiore, come nel caso della vena spermatica destra.
La prevalenza del varicocele aumenta con l’avanzamento dello stadio di maturazione puberale: nei ragazzi di età inferiore ai 10 anni è del 3%, per raggiungere ai 15 anni una percentuale del 15% sovrapponibile a quella dell’adulto.
Questi dati, quindi, confermano la natura progressiva della patologia.
I fattori favorenti l’insorgenza del varicocele sono l’anatomia della vena spermatica sinistra (che sbocca ad angolo retto nella vena renale sinistra e che determina una pressione idrostatica più elevata nella vena spermatica sinistra rispetto alla controlaterale che sbocca nella cava inferiore), l’incompetenza del sistema valvolare venoso, l’effetto “schiaccianoci” dato dalla compressione sulla vena renale sinistra da parte dell’arteria mesenterica superiore e dell’aorta (raro) e l’incremento del flusso arterioso testicolare durante la pubertà che supera la capacità del sistema venoso determinandone l’ectasia.
L’occlusione dei piccoli vasi dovuta alla stasi venosa determina una condizione di ipossia testicolare con disfunzione delle cellule germinali e delle cellule di Leydig; la stasi venosa favorisce anche un aumento della temperatura a livello scrotale e testicolare. Il danno testicolare è favorito dal reflusso di metaboliti renali e surrenalici lungo la vena spermatica e dall’aumentata secrezione di ossido nitrico (NO) nella vena spermatica ectasica.
Il varicocele è spesso asintomatico e pertanto diagnosticato casualmente nel corso di una visita medica di routine o dal paziente stesso, insospettito dalla presenza di una massa avvertita all’autopalpazione del testicolo. Meno del 5% dei pazienti avverte un senso di peso o algie scrotali che si accentuano in caso di ortostatismo prolungato o in seguito ad attività sportiva; tali soggetti riferiscono una regressione della sintomatologia con il riposo o con il clinostatismo.
Sulla base dell’esame obiettivo il varicocele viene suddiviso in gradi secondo la classificazione di Dubin e Amelar (ma ne esistono altre):
Grado 0: varicocele subclinico evidenziabile solo attraverso esame ecografico o venografico;
Grado I: varicocele evidenziabile durante manovra di Valsalva in ortostatismo;
Grado II: varicocele evidenziabile anche senza manovra di Valsalva;
Grado III: varicocele molto voluminoso, ben evidenziabile anche alla sola ispezione della borsa scrotale.
Il 78-93% dei pazienti con varicocele presenta interessamento dell’emiscroto sinistro; nel 3% dei casi il varicocele è invece bilaterale. L’interessamento del solo emiscroto destro è molto raro: in questi casi bisogna sempre sospettare la presenza di una massa retroperitoneale, soprattutto in presenza di una mancata decompressione delle vene del plesso pampiniforme in clinostatismo, e quindi ricorrere all’ecografia addominale; l’interessamento del solo emiscroto destro può anche essere dovuto a cause ostruttive venose congenite o acquisite.
La gestione clinica dell’adolescente con varicocele si basa sulla misurazione del volume testicolare: questo parametro incrementa lentamente in età pre-adolescenziale mentre, dall’inizio della pubertà, aumenta notevolmente fino a raggiungere le dimensioni dell’adulto. La rapida crescita volumetrica dei testicoli che si ha tra 11 e 16 anni di età. La presenza del varicocele può condizionare l’asimmetria tra le due gonadi. Il volume di entrambi i testicoli deve essere misurato ad ogni visita ambulatoriale o, meglio, mediante ecografia testicolare. Quest’ultima è molto sensibile nel rilevare differenze volumetriche anche minime tra le due gonadi e pertanto dovrebbe essere eseguita annualmente nei pazienti con varicocele.
Dal punto di vista ecografico è possibile suddividere il varicocele in gradi secondo la classificazione di Sarteschi (ma ne esistono anche altre):
Grado I: prolungato reflusso venoso rilevato mediante ecografia con color-Doppler posizionando la sonda all’emergenza scrotale;
Grado II: piccole varicosità posteriori, spesso accompagnate da un tronco venoso rettilineo ventrale, che non scendono mai al di sotto del polo superiore del testicolo; tali varicosità aumentano di diametro in maniera più o meno evidente durante la manovra di Valsalva. Lo studio ecografico con color-Doppler mette in evidenza un reflusso venoso nella regione sovratesticolare;
Grado III: in ortostatismo i vasi venosi si dilatano in maniera evidente durante la manovra di Valsalva e raggiungono il polo inferiore del testicolo. Allo studio ecografico con color-Doppler il reflusso venoso non appare evidente in condizioni basali ma diventa prolungato durante la manovra di Valsalva;
Grado IV: i vasi venosi del funicolo appaiono dilatati e il diametro vasale aumenta durante la manovra di Valsalva. Allo studio ecografico con color-Doppler i reflussi patologici sono ben evidenti già in condizioni basali e aumentano durante la manovra di Valsalva. Può essere presente una ipotrofia del testicolo omolaterale;
Grado V: i vasi venosi sono dilatati in maniera abnorme a livello funicolare e peritesticolare. Allo studio ecografico con color-Doppler si evidenzia un reflusso patologico, presente già in condizioni basali, che aumenta poco o non aumenta affatto durante la manovra di Valsalva e durante l’esecu- zione di altre manovre funzionali. Talvolta sono presenti varici intratesticolari ed ipotrofia del testicolo omolaterale.
La gestione clinica del varicocele è finalizzata a preservare la fertilità: si stima che circa l’80% degli adolescenti con varicocele saranno comunque fertili in età adulta per cui è necessario un approccio selettivo alla terapia chirurgica. In letteratura l’importanza del grado del varicocele nell’identificazione dei pazienti che possono trarre beneficio dalla terapia chirurgica di tale patologia è controverso: allo stato attuale la maggior parte degli Autori ritiene che la sola presenza di un varicocele non costituisce un’indicazione al trattamento dello stesso. Negli adolescenti, da cui non è possibile ottenere un campione di liquido seminale attendibile da analizzare, l’asimmetria testicolare rappresenta la principale indicazione al trattamento del varicocele. Sulla base di questi dati l’orientamento della maggior parte degli Autori prevede un’osservazione di almeno un anno in attesa di una eventuale riduzione dell’asimmetria testicolare prima di intervenire chirurgicamente. Si tende a trattare chirurgicamente i soggetti con varicocele e asimmetria testicolare maggiore del 20% per oltre un anno. Tuttavia, nei pazienti adulti, prima di trattare un varicocele sarebbe meglio analizzare un campione di liquido seminale: la presenza di uno spermiogramma normale giustifica, in questi casi, un approccio osservazionale. Non vi è inoltre alcuna evidenza in letteratura che posticipare di alcuni anni il trattamento del varicocele nell’adolescente possa determinare un peggior recupero funzionale.
L’aumentato utilizzo dell’ecografia con color-Doppler ha permesso di diagnosticare un maggior numero di casi di varicocele subclinico: per questi pazienti è indicata una valutazione ecografica annuale in quanto il varicocele subclinico evolve, nel 28% dei casi, in un varicocele clinicamente apprezzabile ed in grado di influenzare la fertilità del soggetto.
la correzione del varicocele si esegue tramite tecnica chirurgia (classica o laparoscopica) o tramite embolizzazione per via angiografica.
L’intervento chirurgico classico consiste in una incisione nella piega inguinale e nella legatura e sezione delle vene spermatiche dilatate responsabili della formazione del varicocele. L’intervento può essere realizzato anche con tecnica laparoscopica con risultati analoghi a quello per via tradizionale. In questo caso la legatura avviene dall’interno dell’addome dopo aver creato un pneumoperitoneo. L’intervento classico ha lo svantaggio della presenza di una più ampia ferita chirurgica rispetto la laparoscopia, ma ha il vantaggio di poter essere eseguito tramite anestesia locoregionale (addormentando solo la parte del corpo interessata all’intervento) con un’eventuale sedazione, mentre la laparoscopia necessita sempre di un’anestesia generale con intubazione del paziente.
Alternativa alla legatura dei vasi è di eseguire l’embolizzazione del varicocele. Tramite una puntura a livello della vena femorale di destra si esegue il posizionamento di spirali e/o l’iniezione di agenti sclerosanti. Si deve segnalare che in questa procedura vi è l’utilizzo di mezzo di contrasto per la fase angiografica e ovviamente l’esposizione, anche se a quantità minime, ai Rx. Ha però il vantaggio di poter essere eseguita unicamente tramite anestesia locale.
La sintomatologia dolorosa è molto modesta e ben controllata con semplici farmaci analgesici.
Il procedimento chirurgico non è privo di complicanze, le principali delle quali sono rappresentate da:
- recidiva (5%)
- idrocele reattivo (solo per la chirurgia: 10%)
Complicanze rare:
- atrofia testicolare
- danno al dotto deferente
- emorragia
- infezione della ferita chirurgica
- reazione allergica al mezzo di contrasto (quando utilizzato)
Appunti di CHIRURGIA PEDIATRICA 